تطبيق إجراءات الاستجابة الأولية للحادث: تأمين الموقع، وتوثيق الأدلة بالتصوير والرسم الكروكي، والحفاظ على سلسلة حيازة القطع والسجلات.
الصحة والسلامة المهنية
التحقيق في الحوادث المهنية وتحليل الأسباب الجذرية: من تأمين موقع الحادث إلى إجراءات تمنع التكرار
يمكّن المشارك من قيادة تحقيق منظّم في الحوادث والحوادث الوشيكة: تأمين الأدلة ومقابلة الشهود، ثم تحليل الأسباب الجذرية بأدوات مثل شجرة الأخطاء وتحليل الحواجز، وصولاً إلى إجراءات تصحيحية يمكن التحقق من فعاليتها.
🗓️المدة5 أيام تدريبية
📚المحتوى5 محاور · 10 جلسات
🎓بعد البرنامجشهادة حضور معتمدة
لمحة عن الدورة
تتكرر الحوادث في مواقع العمل غالباً لأن التحقيق يتوقف عند «خطأ العامل» ويكتفي بتوبيخ أو محاضرة توعوية، فتبقى الظروف التي صنعت الحادث قائمة تنتظر ضحية تالية. تتناول هذه الدورة التحقيق في الحوادث المهنية بوصفه عملية تعلّم مؤسسي لا بحثاً عن مُلام: كيف يُؤمَّن موقع الحادث وتُحفظ الأدلة المادية والوثائقية، وكيف تُدار مقابلة الشهود دون إيحاء، وكيف يُبنى تسلسل زمني يربط الأحداث بالعوامل السببية. ينتقل المشاركون بعدها إلى تحليل الأسباب الجذرية بأدوات متعددة، من أسئلة «لماذا» المتتالية ومخطط إيشيكاوا إلى شجرة الأخطاء وتحليل الحواجز وتصنيف العوامل البشرية، مع معايير لاختيار الأداة المناسبة لكل حادث. يجري التعلّم حول حادثة محاكاة متكاملة تعمل عليها فرق المشاركين من البلاغ الأول حتى التقرير النهائي، بإجراءات تصحيحية مرتبة وفق هرم الضوابط ومؤشرات للتحقق من أثرها. والنتيجة محقق قادر على إدارة تحقيق موثّق يصمد أمام المراجعة ويعالج الخلل في النظام لا في الفرد وحده.
الأهداف المتوقعة من الدورة
إجراء مقابلات مع الشهود والمصابين بأسلوب المقابلة المعرفية، والفصل بين ما شاهده الشاهد وما استنتجه، وتسجيل الإفادة بصيغة قابلة للمراجعة.
تحليل الحادث بأداتين على الأقل من أدوات تحليل الأسباب الجذرية، مثل شجرة الأخطاء وتحليل الحواجز، والوصول إلى أسباب تنظيمية تتجاوز السلوك الفردي.
صياغة إجراءات تصحيحية ووقائية محددة المسؤول والموعد، مرتبة وفق هرم الضوابط، ومقرونة بمؤشرات تقيس فعاليتها بعد التنفيذ.
المستهدفون
مسؤولو ومهندسو الصحة والسلامة المهنية المكلفون بقيادة فرق التحقيق في المنشآت الصناعية والخدمية.
المشرفون ورؤساء الورديات الذين يتولون الاستجابة الأولى للحادث وجمع المعلومات في ساعاته الأولى.
أعضاء لجان السلامة وممثلو العاملين المشاركون في مراجعة الحوادث واعتماد توصيات التحقيق.
مدققو أنظمة الإدارة ومسؤولو الجودة الذين يتابعون الإجراءات التصحيحية وإغلاقها وفق متطلبات ISO 45001.
المحاور العلمية
اضغط على أي محور لاستعراض جلساته وبنوده.
01المحور الأول: أسس التحقيق في الحوادث المهنية ونماذج تفسير وقوعها
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: تصنيف الأحداث: الإصابة والحادث الوشيك والحالة الخطرة
- التمييز بين الحادث المسبب لإصابة، والحادث الوشيك، والحالة غير الآمنة، وأثر هذا التصنيف في مستوى التحقيق المطلوب وعمق التحليل.
- بناء مصفوفة لتحديد مستوى التحقيق بحسب الخطورة الفعلية والخطورة المحتملة، بحيث يحظى حادث وشيك ذو عواقب محتملة جسيمة بتحقيق كامل.
- مراجعة متطلبات الإبلاغ النظامي عن إصابات العمل والأمراض المهنية ومهلها، وربطها بسجل الحوادث الداخلي للمنشأة.
2الجلسة الثانية: نماذج السببية من التسلسل الخطي إلى الأنظمة المعقدة
- مقارنة نموذج الجبن السويسري لجيمس ريزن بالنماذج الخطية، وفهم الفرق بين الإخفاقات النشطة والظروف الكامنة في التنظيم.
- التعرف على مبادئ الأداء البشري والتنظيمي (HOP) والفجوة بين العمل كما هو مخطط له والعمل كما يُنفذ فعلياً في الميدان.
- مناقشة مبادئ الثقافة العادلة (Just Culture) ورسم خط فاصل واضح بين الخطأ غير المقصود والسلوك المتهور عند تقييم المسؤولية.
02المحور الثاني: الاستجابة الأولية وجمع الأدلة في موقع الحادث
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: تأمين الموقع وحفظ الأدلة المادية والوثائقية
- تطبيق قاعدة المصادر الأربعة للأدلة: الأشخاص، والمواضع، والأجزاء، والوثائق، وإعداد قائمة تحقق لما يجب التقاطه قبل تحريك أي شيء.
- توثيق مسرح الحادث بالتصوير المنهجي والرسم الكروكي بالقياسات، وتسجيل الظروف المتغيرة كالإضاءة والطقس وحالة الأرضية.
- جمع السجلات ذات الصلة: تصاريح العمل، وسجلات الصيانة والمعايرة، وجداول المناوبات، وبيانات أنظمة التحكم والكاميرات، مع ضبط سلسلة الحيازة.
2الجلسة الثانية: مقابلة الشهود والمصابين دون تلويث الإفادات
- التخطيط للمقابلة: ترتيب الشهود، واختيار المكان والتوقيت، والفصل بين الشهود قبل أخذ إفاداتهم لتجنب توحيد الروايات.
- ممارسة أسلوب المقابلة المعرفية بالأسئلة المفتوحة وإعادة بناء السياق، وتجنب الأسئلة الإيحائية التي تزرع تفاصيل لم يرها الشاهد.
- تمرين لعب أدوار على مقابلة مشرف ومشغّل معدة بعد حادث محاكى، وتقييم جودة الإفادة المسجلة بقائمة معايير متفق عليها.
03المحور الثالث: أدوات تحليل الأسباب الجذرية ومعايير اختيار الأنسب منها
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: من التسلسل الزمني إلى أسئلة لماذا المتتالية
- بناء مخطط الأحداث والعوامل السببية (ECF) على خط زمني يفصل الوقائع المؤكدة عن الافتراضات التي ما زالت تحتاج إلى تحقق.
- تطبيق أسلوب «لماذا الخمس» بقواعد تمنع الانزلاق نحو إجابة واحدة، وتحديد متى يجب التفرع إلى أكثر من سلسلة سببية.
- استخدام مخطط إيشيكاوا لتنظيم العوامل المساهمة في فئات: الأفراد، والمعدات، والمواد، والإجراءات، والبيئة، والإدارة.
2الجلسة الثانية: التحليل المنطقي لشجرة الأخطاء والحواجز والتغيير
- رسم شجرة الأخطاء (FTA) للحادث باستخدام بوابات «و» و«أو» لتحديد التركيبات الدنيا من الإخفاقات التي أوصلت إلى النتيجة.
- إجراء تحليل الحواجز لتحديد الضوابط التي كانت موجودة وأخفقت، والتي كانت غائبة، والتي لم تُستخدم، مع أسباب كل حالة.
- تحليل التغيير بمقارنة ظروف يوم الحادث بظروف العمل المعتادة، للكشف عن تعديل في المعدة أو الطاقم أو الإجراء سبق وقوعه.
04المحور الرابع: العوامل البشرية والتنظيمية في تحليل الحوادث المهنية
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: تصنيف الخطأ البشري دون الوقوف عند لوم الفرد
- التمييز بين الهفوات والزلات والأخطاء القائمة على القواعد أو المعرفة والمخالفات، وما يعالج كل نوع منها بحسب طبيعته.
- تطبيق إطار تحليل العوامل البشرية وتصنيفها (HFACS) بمستوياته: الأفعال غير الآمنة، وشروطها المسبقة، والإشراف، والتأثيرات التنظيمية.
- تقييم عوامل تشكيل الأداء مثل الإرهاق وضغط الوقت وتصميم الواجهات ووضوح الإجراء، وتوثيق أثرها في قرار العامل لحظة الحادث.
2الجلسة الثانية: التحليل على مستوى النظام للحوادث متعددة الأطراف
- مدخل إلى تحليل CAST المبني على نموذج STAMP لفحص حلقات التحكم والتغذية الراجعة بين الإدارة والمشرفين والعمليات.
- رسم خريطة AcciMap لإظهار إسهام القرارات على مستويات متعددة، من التشريع والإدارة العليا إلى التخطيط الميداني وتنفيذ المهمة.
- إدارة جلسة فريق تعلّم (Learning Team) مع العاملين في الخط الأمامي لفهم كيف يُنجز العمل عادةً ولماذا بدا التصرف منطقياً وقتها.
05المحور الخامس: من نتائج تحليل الأسباب إلى إجراءات تصحيحية ومتابعة فعاليتها
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: صياغة التوصيات وكتابة تقرير التحقيق
- ربط كل سبب جذري بإجراء تصحيحي محدد، وترتيب الإجراءات وفق هرم الضوابط بتفضيل الإزالة والاستبدال والضوابط الهندسية على التوعية وحدها.
- كتابة تقرير التحقيق بهيكل واضح: الملخص، ووصف الحادث، والتسلسل الزمني، ونتائج التحليل، والتوصيات، بلغة وقائعية خالية من اللوم.
- مراجعة نماذج تقارير ضعيفة وتحديد عيوبها الشائعة، كالتوصيات العامة من قبيل «توخي الحذر» والاستنتاجات غير المدعومة بالأدلة.
2الجلسة الثانية: إغلاق الحلقة ونشر الدروس المستفادة
- إعداد سجل تتبع للإجراءات التصحيحية بالمسؤول والموعد والحالة، والتحقق من الفعالية بعد التنفيذ لا الاكتفاء بإثبات الإنجاز، انسجاماً مع البند 10.2 من ISO 45001:2018.
- تحليل اتجاهات الحوادث والحوادث الوشيكة عبر فترة زمنية لاكتشاف الأنماط المتكررة التي لا يكشفها التحقيق في حادث منفرد.
- تصميم نشرة دروس مستفادة ونقاش ميداني قصير ينقل نتائج التحقيق إلى الورديات والمواقع المماثلة بلغة يفهمها العاملون.
ما يحصل عليه المشارك
5 محاور علمية
مخطّط علميّ متدرّج
10 جلسة تدريبية
موزَّعة على 5 أيام
30 بنداً تفصيلياً
محتوى تطبيقي مفصَّل
شهادة حضور معتمدة
بعد إتمام البرنامج
أكمل بيانات التسجيل
سنتواصل معك خلال يوم عمل لتأكيد الحجز.
جاهز للبدء؟
احجز مقعدك في البرنامج وابدأ رحلة تطوير مهاراتك.