تصنيف الحوادث السريرية حسب النوع ودرجة الضرر، وتصميم مسار فرز يحدد الحوادث التي تستوجب تحقيقاً شاملاً.
إدارة المخاطر السريرية (Clinical Risk Management) وسلامة المرضى
يطور المشارك قدرته على كشف الحوادث السريرية وتصنيفها، والتحقيق في الأحداث الجسيمة بمنهجية RCA² وبروتوكول لندن، وتقييم المخاطر استباقياً ببناء السجل وتحليل أنماط الفشل، وتطبيق تدخلات تحمي المرضى وتدعم الكوادر.
لمحة عن الدورة
نادراً ما يكون الضرر الذي يصيب المرضى نتيجة إهمال فرد وحده؛ فالحوادث تنشأ عادة من ثغرات تتراكم في تصميم العمل: تسليم ناقص بين المناوبات، وأدوية متشابهة الأسماء على الرف نفسه، وتنبيهات تتجاهل من كثرتها. لذلك تنطلق هذه الدورة من علم السلامة والعوامل البشرية لتبني قدرة عملية على إدارة المخاطر السريرية (Clinical Risk Management) بدلاً من ملاحقة المخطئين. يتعرف المشاركون على نموذج الجبن السويسري ونموذج SEIPS والثقافة العادلة، ثم يصممون نظاماً للإبلاغ عن الحوادث وتصنيفها، ويستخدمون أداة المحفزات الشاملة لكشف الأحداث الضارة التي لا يبلغ عنها. وفي قلب الدورة تحقيقات تطبيقية في حوادث جسيمة بمنهجية RCA² وبروتوكول لندن، وتقييم استباقي بتحليل أنماط الفشل وآثارها وتحليل ربطة العنق وسجل مخاطر مبني على ISO 31000:2018. وتختتم بتدخلات تعزز سلامة المرضى: التسليم المنظم، والاستجابة لتدهور الحالة، والإفصاح المفتوح، ودعم الكوادر المتأثرة. ويخرج المشارك بتقرير تحقيق نموذجي وسجل مخاطر لوحدته.
الأهداف المتوقعة من الدورة
قيادة تحقيق في حدث جسيم باستخدام RCA² أو بروتوكول لندن، وصياغة إجراءات قوية وفق هرم فعالية الإجراءات التصحيحية.
تقييم المخاطر السريرية استباقياً بتحليل أنماط الفشل وآثارها لعملية عالية الخطورة، وإدراج نتائجه في سجل المخاطر.
تطبيق أدوات التواصل والتسليم والاستجابة لتدهور الحالة، وإدارة حوار الإفصاح المفتوح مع المريض وأسرته.
المستهدفون
مديرو إدارة المخاطر وسلامة المرضى ومسؤولو الإبلاغ عن الحوادث في المستشفيات والمراكز الطبية.
الأطباء والممرضون أعضاء فرق التحقيق في الأحداث الجسيمة ولجان المراضة والوفيات.
رؤساء الوحدات عالية الخطورة كالعناية المركزة والطوارئ وغرف العمليات وأقسام الأورام.
الصيادلة السريريون ومسؤولو سلامة الدواء المعنيون بتحليل الأخطاء الدوائية والوقاية منها.
المحاور العلمية
اضغط على أي محور لاستعراض جلساته وبنوده.
01المحور الأول: علم السلامة والعوامل البشرية في إدارة المخاطر السريرية
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: نماذج تفسير الحوادث في النظم السريرية المعقدة
- تحليل حادثة سريرية بنموذج الجبن السويسري للتمييز بين الإخفاقات النشطة عند خط الرعاية والظروف الكامنة في التصميم والإدارة.
- استخدام نموذج SEIPS لتفكيك نظام العمل إلى الشخص والمهام والأدوات والبيئة والتنظيم، وربط كل عنصر بالنتائج على المريض والعامل.
- دراسة الانحيازات المعرفية في التشخيص كالتثبيت على الانطباع الأول والإغلاق المبكر، وأثر الإرهاق والمقاطعات على الأداء السريري.
2الجلسة الثانية: من اللوم إلى التعلم: الثقافة العادلة والأمان النفسي
- تطبيق خوارزمية الثقافة العادلة للتمييز بين الخطأ البشري والسلوك المحفوف بالمخاطر والسلوك المتهور، وتحديد الاستجابة المناسبة لكل منها.
- المقارنة بين منظور السلامة الأول الذي يدرس ما يسوء ومنظور السلامة الثاني الذي يدرس كيف تنجح الفرق رغم التباين اليومي.
- قياس ثقافة السلامة بالاستبانات المعيارية ومناقشة نتائجها مع الوحدات لتحديد عوائق الإبلاغ والتحدث بصراحة.
02المحور الثاني: رصد الحوادث السريرية وتصنيفها وقياس الضرر على المرضى
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: نظام الإبلاغ عن الحوادث والفرز الأولي
- تصميم نموذج إبلاغ مختصر يتيح خيار عدم ذكر الاسم، ويعيد للمبلغ ملخصاً بما اتخذ من إجراءات حتى يستمر في الإبلاغ.
- تصنيف الحوادث إلى حوادث وشيكة وحوادث بلا ضرر وأحداث ضارة وأحداث جسيمة، مع معايير واضحة لكل درجة من درجات الضرر.
- وضع مسار فرز يومي للحوادث المبلغ عنها يحدد ما يعالج داخل الوحدة وما يحال إلى مراجعة معمقة أو تحقيق شامل.
2الجلسة الثانية: الكشف النشط عن الأحداث الضارة
- مراجعة عينة من الملفات الطبية بأداة المحفزات الشاملة (Global Trigger Tool) لكشف الأحداث الضارة التي لا تصل إلى نظام الإبلاغ.
- تطبيق المراجعة المنظمة للوفيات بأحكام صريحة على كل مرحلة من مراحل الرعاية بدلاً من النقاش الحر في اجتماعات المراضة والوفيات.
- بناء لوحة مؤشرات ضرر تتابع السقوط المسبب لإصابة وقرح الضغط المكتسبة والأحداث الدوائية الضارة وتوقف القلب غير المتوقع.
03المحور الثالث: التحقيق المنهجي في الأحداث الجسيمة لتعزيز سلامة المرضى
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: تحليل الأسباب الجذرية والإجراءات (RCA²)
- تشكيل فريق التحقيق من أعضاء لم يشاركوا في الحادثة مع خبير في العملية المعنية، وإعادة بناء التسلسل الزمني للأحداث بدقة.
- صياغة عبارات سببية تربط السبب بالأثر وتتجنب الأوصاف السلبية الغامضة مثل عدم الانتباه أو الإهمال.
- ترتيب الإجراءات التصحيحية حسب قوتها، إذ يفوق أثر التصميم القسري والتوحيد القياسي أثر التدريب وإصدار السياسات والتذكير.
2الجلسة الثانية: بروتوكول لندن ومقابلات التحقيق
- تطبيق إطار العوامل المساهمة في بروتوكول لندن: عوامل المريض والمهمة والفرد والفريق وبيئة العمل والتنظيم والسياق المؤسسي.
- إجراء مقابلات مع الكوادر المعنية بأسلوب غير اتهامي يركز على ما بدا منطقياً لحظة الحدث في ضوء المعلومات المتاحة حينها.
- كتابة تقرير التحقيق بتوصيات لكل منها مالك وموعد ومقياس فعالية، ومتابعة تنفيذها حتى الإغلاق عبر لجنة السلامة.
04المحور الرابع: التقييم الاستباقي للمخاطر السريرية وبناء سجل المخاطر
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: تحليل أنماط الفشل وآثارها في العمليات السريرية
- تطبيق تحليل أنماط الفشل وآثارها في الرعاية الصحية (HFMEA) على عملية عالية الخطورة، كإعطاء العلاج الكيميائي أو نقل الدم.
- تقدير خطورة كل نمط فشل واحتمال حدوثه، واستخدام شجرة القرار لتحديد الأنماط التي تستوجب إجراء وقائياً.
- إعادة تصميم العملية بحواجز مادية وإجرائية، كالتحقق المزدوج المستقل وقوائم التحقق المدمجة في النظام الإلكتروني.
2الجلسة الثانية: سجل المخاطر السريرية وتحليل ربطة العنق
- بناء سجل مخاطر للوحدة وفق مراحل ISO 31000:2018: تحديد السياق، وتحديد المخاطر، وتحليلها، وتقييمها، ومعالجتها، ومراجعتها.
- رسم تحليل ربطة العنق (Bow-Tie) لخطر تأخر التعرف على تدهور حالة المريض، مع الحواجز الوقائية قبل الحدث وحواجز الحد من أثره بعده.
- تحديد معايير تصعيد المخاطر من مستوى الوحدة إلى سجل المخاطر المؤسسي وإلى لجنة الجودة المنبثقة عن مجلس الإدارة.
05المحور الخامس: تدخلات سلامة المرضى عالية الموثوقية ودعم الكوادر وإشراك المرضى
2 جلسات · 6 نقاط
1الجلسة الأولى: التواصل الفريقي والاستجابة لتدهور الحالة
- تطبيق أداتي SBAR وI-PASS في تسليم المرضى بين المناوبات والأقسام، وتدقيق جودة التسليم بالملاحظة المباشرة.
- استخدام مقياس الإنذار المبكر (NEWS2) ومعايير تفعيل فريق الاستجابة السريعة، ومراجعة الحالات التي تأخر فيها التصعيد.
- تدريب الفرق على أدوات TeamSTEPPS كالإحاطة قبل الإجراء والاجتماع السريع أثناءه والمراجعة بعده وعبارات التحدث عند القلق.
2الجلسة الثانية: الإفصاح المفتوح ودعم الكوادر وإشراك المرضى
- محاكاة حوار الإفصاح المفتوح مع أسرة مريض تعرض لحدث ضار: الاعتراف بما حدث، والتعبير عن الأسف، والشرح، والخطوات التالية.
- إنشاء برنامج دعم الأقران للكوادر المتأثرة بالأحداث الجسيمة، أو ما يعرف بالضحية الثانية، يبدأ في الساعات الأولى بعد الحدث.
- إشراك المرضى وذويهم في السلامة عبر حملات التحدث وشركاء سلامة المرضى في اللجان، استرشاداً بخطة العمل العالمية لسلامة المرضى 2021-2030.
ما يحصل عليه المشارك
5 محاور علمية
مخطّط علميّ متدرّج
10 جلسة تدريبية
موزَّعة على 5 أيام
30 بنداً تفصيلياً
محتوى تطبيقي مفصَّل
شهادة حضور معتمدة
بعد إتمام البرنامج
أكمل بيانات التسجيل
سنتواصل معك خلال يوم عمل لتأكيد الحجز.
جاهز للبدء؟
احجز مقعدك في البرنامج وابدأ رحلة تطوير مهاراتك.
